■ 개인정보 처리 방법에 관한 고시 [별지 제11호서식]
위 임 장
위임받는 자 (청구인)	성명			전 화 번 호
	생년월일			정보주체와의 관계
	주소
위임자 (정보주체)	성명			전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□ 열람, □ 정정·삭제, □ 처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다.
년 월 일
위임자			(서명 또는 인)
곡 성 군 수		귀하
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 34g/㎡]

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보보호법 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 청 구 인

귀하께서 제공한 모든 개인정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 정보주체와의 관계 등	개인정보 열람, 정정·삭제 및 처리중지 요청 등	청구일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 개인영상정보의 열람 및 존재확인을 할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	예	아니오

2022.     .    .

청구인    성명                   (서명 또는 인)

□ 정보주체(청구인과 동일인인 경우 작성하지 않음)

귀하께서 제공한 모든 개인정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 정보주체와의 관계 등	개인정보 열람, 정정·삭제 및 처리중지 요청 등	청구일로부터 1년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 개인영상정보의 열람 및 존재확인을 할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	예	아니오

2022.     .    .

정보주체    성명                   (서명 또는 인)

곡성군수 귀하